Porušení Kodexu v Thomayerově nemocnici – pokračování

Po dvou týdnech od upozornění organizátorů akce v Thomayerově nemocnici, na níž došlo k hrubému porušení Mezinárodního kodexu marketingu náhrad mateřského mléka WHO/UNICEF a navazujících rezolucí Světového zdravotnického shromáždění s lítostí konstatujeme, že jsme doposud obdrželi reakci pouze jednoho z nich – Thomayerovy nemocnice, resp. jejího ředitele doc. Zdeňka Beneše.

Vzhledem k tomu, že se s argumenty, jež pan ředitel použil, aby ospravedlnil postup nemocnice, nesetkáváme poprvé, zveřejňujeme celou naši odpověď:

Vážený pane řediteli,

děkujeme za odpověď. Také bychom si přáli, aby se jednalo o pouhé nedorozumění.

Ve svém dopise naznačujete, že pakliže se Thomayerova nemocnice v minulosti obstojně umístila ve dvou studiích zabývajících se podporou kojení, z nichž však ani jedna nehodnotila soulad nemocničních praktik s Mezinárodním kodexem marketingu náhrad mateřského mléka WHO/UNICEF a navazujícími rezolucemi Světového zdravotnického shromáždění (dále jen „Kodex“), je irelevantní, zda nemocnice přijímá sponzoring společnosti Nestlé jakožto výrobce náhrad mateřského mléka na svých akcích, facilituje propagaci těchto výrobců zdravotníkům a aktivně se podílí na propagaci výrobků společnosti Nestlé veřejnosti. Tak tomu však není.

Bez ohledu na to, že Kodex v celé své šíři není pro Thomayerovu nemocnici právně závazný, jak ve svém dopise správně upozorňujete, neb zatím není řádně implementován do naší legislativy, je nemocnice povinna jej dodržovat minimálně z titulu držitelky certifikátu Baby-friendly Hospital WHO/UNICEF. Implementační manuál programu Baby-friendly Hospital Initiative z roku 2018 (https://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/bfhi-implementation-2018.pdf) jasně stanovuje povinnost plně dodržovat Kodex (v bodě 1a 10 kroků k úspěšnému kojení). Navíc připomínáme, že od roku 2013 je povinnost státu implementovat a vynucovat naplňování Kodexu součástí mezinárodního práva lidských práv. Nemocnice přímo řízené Ministerstvem zdravotnictví by proto měly být ke svým povinnostem plynoucím z Kodexu o to citlivější.

Pod Kodex přitom spadá veškerá umělá výživa (infant formula) určená dětem od 0 do 36 měsíců, jak opakovaně upozorňuje WHO a UNICEF, výživu pro zvláštní lékařské účely (např. pro děti alergické či s jinou zdravotní obtíží) nevyjímaje. To potvrzuje i stávající evropská legislativa (viz nařízení Evropské komise 2016/128 ze dne 25. září 2015, kterým se doplňuje nařízení Evropského parlamentu a Rady č. 609/2013, pokud jde o zvláštní požadavky týkající se složení a informací, které se vztahují na potraviny pro zvláštní lékařské účely).

Pravidlo zakazující sponzoring jakýchkoliv zdravotnických akcí a vědeckých akcí ze strany výrobců náhrad mateřského mléka, obsažené např. v rezoluci WHA 69.9 (Pokyny k ukončení nevhodné výživy kojenců a malých dětí) z roku 2016, má své opodstatnění. Jak vysvětluje sama Světová zdravotnická organizace v Implementačním manuálu k Pokynům (https://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/manual-ending-inappropriate-promotion-food/en/, str. 13), odmítnutí sponzoringu je mj. krokem k ochraně samotných zdravotníků: „Sponzorství takových setkání umožňuje společnostem získat preferenční přístup ke zdravotníkům, poskytuje jim příležitost přímo komunikovat své názory na výživu kojenců a malých dětí a vystavuje zdravotníky neobjektivním informacím o výživě kojenců a malých dětí. Zdravotníci a jejich odborné společnosti si musí být vědomy, že jejich reputace a důvěryhodnost, že budou postupovat v nejlepším zájmu pacientů, budou poškozené, pokud bude zjevné, že jsou financovány nebo sponzorovány společností, která profituje ze zboží, jež není v nejlepším zájmu zdraví matek a dětí. Zdravotníci a jejich odborné společnosti mají morální povinnost respektovat a chránit práva žen a dětí nebýt vystaveny nevhodnému marketingu náhrad mateřského mléka a souvisejících produktů.“

Souhlasíme s Vámi, že zdravotníci potřebují informace o náhradách mateřského mléka ke své práci. Z tohoto důvodu také Kodex nezakazuje, aby výrobci zdravotníkům některé informace poskytovali. Stanovuje však podmínky, za jakých tak mohou činit, a to v čl. 7.2 a dále např. v rezoluci WHA 69.9 (Pokyny k ukončení nevhodné výživy pro kojence a malé děti). Jedná se pouze o informace věcné a vědecké – tedy informace objektivní, nikoliv propagační. Pakliže byl ovšem na akci umístěn reklamní banner společnosti Nestlé a dle zveřejněných  fotek také prezentační stánek, nejedná se již o informování zdravotníků v souladu s Kodexem, ale o zakázané propagační aktivity.

V kontextu speciální výživy určené dětem s alergiemi si zároveň dovolíme upozornit na zjištění publikovaná v roce 2018 v renomovaném lékařském časopise British Medical Journal stran vlivu průmyslu na nadměrné diagnostikování alergie na bílkoviny kravského mléka (https://www.bmj.com/content/363/bmj.k5056). V letošním roce pak článek dr. Munblita a kol. v Jama Pediatrics potvrdil, že používaná vágní diagnostická kritéria k určení alergie na kravské mléko nejsou evidence-based a mohou poškodit zejména ty děti, které jsou kojené a nekonzumují kravské mléko napřímo (viz https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/article-abstract/2764081). Stejná doporučení, jež byla kritizována ve Velké Británii, prokazatelně šíří společnost Nestlé prostřednictvím svých reklamních materiálů i v České republice, a to vč. materiálů určených zdravotníkům. Nelze vyloučit, že tyto byly distribuovány i na Vaší akci.

Věříme, že tyto řádky dostatečně objasňují, proč Vaše odpověď nedokázala vyvrátit naše znepokojení a proč je naše žádost ve věci rychlé nápravy situace stále vysoce aktuální. Pakliže to bude potřebné k dalšímu vyjasnění situace, velmi rádi budeme v debatě o této věci pokračovat i osobně.

S pozdravem

Mgr. et Mgr. Aneta Majerčíková
předsedkyně SpoKojení, z. s.

Na vědomí:
Ministerstvo zdravotnictví – zřizovatel nemocnice

Rok od doporučení senátního výboru

Dnes je to přesně rok, co senátní Výbor pro zdravotnictví a sociální politiku přijal usnesení v návaznosti na námi vyvolané a spoluorganizované veřejné slyšení.

Dokument byl tehdy zcela přelomovým v tom, že otevřeně pojmenoval některé dlouhodobě problematické body v české politice výživy kojenců a malých dětí a také obsahoval sadu doporučení pro Ministerstvo zdravotnictví České republiky a další subjekty.

Výbor mimo jiné doporučil, aby:
👉 Ministerstvo zdravotnictví vedlo aktivní a ucelenou politiku výživy kojenců a malých dětí;
👉 Ministerstvo zdravotnictví zavedlo systematický monitoring a posílilo dosavadní externí hodnocení (Národní laktační centrum) dodržování „Deseti kroků k úspěšnému kojení“ dle celosvětově uznaných hodnoticích kritérií tak, aby každá porodnice prošla certifikací dle BFHI a každých 3–5 let procesem recertifikace;
👉 Ministerstvo zdravotnictví aktivně podniklo kroky k úplnému naplňování Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka.

Doporučení dle našeho názoru neztratila ani po roce ze své aktuálnosti.

Celý text usnesení najdete zde. Veřejné slyšení si můžete připomenout tu.

Porušení Kodexu v Thomayerově nemocnici

Není tak časté, abychom veřejně upozorňovali na konkrétní porušení Mezinárodního kodexu marketingu náhrad mateřského mléka a navazujících rezolucí Světového zdravotnického shromáždění. Pokud bychom totiž měli o všech zjištěných porušeních informovat jednotlivě, náš spolek nebude dělat nic jiného. O to závažnější však je, když tak učiníme.

Dne 19. června 2020 pořádala Thomayerova nemocnice a Pediatrická klinika 1. LF UK ve spolupráci s Sdružením praktických lékařů pro děti a dorost I. ročník Krčského pediatrického odpoledne.

Akce byla sponzorována společností Nestlé, tedy výrobcem náhrad mateřského mléka. Jeho výrobky spadající do působnosti Kodexu byly také na místě propagovány, jak dokazuje popis akce a fotografie zveřejněné Thomayerovou nemocnicí a 1. LF UK. Ostatně i návazná komunikace organizátorů o školení, ve které se mj. píše o „zdravé dětské výživě“ společnosti Nestlé, by mohla být právem vnímána jako propagační.

Akci na půdě Thomayerovy nemocnice hodnotíme jako porušení čl. 7.1, 7.2 a 7.3 Kodexu v kombinaci s rezolucemi WHA 49.15, WHA 58.32 a zejm. WHA 69.9 (Pokyny k ukončení nevhodné propagace výživy kojenců a malých dětí). Právě v poslední zmíněné rezoluci (resp. její příloze) se společnostem, které dodávají na trh výživu pro kojence a malé děti, a jejich zástupcům explicitně zakazuje sponzorovat setkávání pracovníků ve zdravotnictví a vědecká setkávání. Pracovníkům ve zdravotnictví, zdravotnickým systémům, profesním sdružením zdravotníků a nevládním organizacím se pak zakazuje umožňovat těmto společnostem sponzorovat setkání pracovníků ve zdravotnictví a vědecká setkání.

V tomto konkrétním případě je situace o to vážnější, že se porušení Kodexu dopustila právě Thomayerova nemocnice. Tedy první držitelka certifikátu Baby-friendly Hospital v ČR. Sídlo Laktační ligy a Národního laktačního centra – modelového a koordinačního pracoviště podpory kojení v ČR, jehož zaměstnanci jsou zároveň z pověření WHO a UNICEF hodnotiteli Baby-friendly Hospital Initiative v ČR. Toto své porušení pak nemocnice sama zveřejnila na
svých webových a FB stránkách, jako by takové jednání bylo normální a v naší společnosti akceptovatelné.

Stejně tak je nepříjemná účast Pediatrické kliniky I. LF UK na porušení Kodexu, neboť se jedná o výukové pracoviště pro mediky a postgraduálně se vzdělávající lékaře. Tito by se dle našeho názoru měli na akademické půdě učit etickým postupům (vč. toho, že není přípustné přijímat sponzorské dary od výrobců náhrad mateřského mléka a že o tom, kdy a jak umělou kojeneckou výživu používat, je nutno rozhodovat na základě nestranných informací, nikoliv komerčních sdělení), než jak mezinárodně uznávaná pravidla porušovat. Jelikož informace o akci byly rovněž zveřejněny na stránkách 1. LF UK, nebylo by pak nikterak překvapující, kdyby i ostatní studenti 1. LF UK, kteří nepůsobili v době uskutečnění akce přímo na Pediatrické klinice, nabyli dojmu, že postup organizátorů byl standardní a sponzoring zdravotnických akcí výrobci náhrad mateřského mléka a propagace produktů tohoto sponzora na místě i v následné komunikaci o akci v pořádku.

V neposlední řadě je pak mrzuté porušení Kodexu i ze strany odborné společnosti praktických dětských lékařů, což vynikne o to více při srovnání s jejím britským protějškem – the Royal College of Paediatrics and Child Health –, jenž od minulého roku nepřijímá finance od výrobců náhrad mateřského mléka. Jak totiž píší např. prof. C. Wright a A. J. R. Waterston v článku Relationships between pediatricians and infant formula milk companies: „Sponzorství svou povahou vytváří střet zájmů. Ať už je ve formě dárku, občerstvení nebo pomoci s výdaji konference, vytváří pocit zavázanosti a potřebu se nějakým způsobem odvděčit. Tento „dárkový vztah“ tímto ovlivňuje náš postoj k dané společnosti a jejím produktům a vede k nevědomé neochotě přemýšlet nebo vyjadřovat se o nich negativně. I kdyby byli jedinci neovlivnění sponzorstvím a následně jednali ve vztahu k výživě dětí zcela zodpovědně, tito stále přijetím sponzorství nebo přednášením na setkáních výrobců náhrad mateřského mléka propůjčují kredibilitu dané společnosti viditelným propojením svého jména a pozice se společností.“

Obrátili jsme se tedy písemně na vedení nemocnice, zřizovatele nemocnice (Ministerstvo zdravotnictví), Pediatrickou kliniku I. LF UK a vedení Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost s žádostí, aby se od takového jednání distancovali a aby učinili kroky, jimiž do budoucna porušování Kodexu zamezí (tedy zejm. seznámili sebe a svůj personál s povinnostmi plynoucími z Kodexu a nastavili si pravidla pro přijímání sponzorství v souladu s Kodexem).

Tímto žádáme o pomoc i veřejnost. Pokud máte možnost, dejte prosím též vedení Thomayerovy nemocnice (zdenek.benes@ftn.cz) a jejímu zřizovateli Ministerstvu zdravotnictví (mzcr@mzcr.cz), vedení Pediatrické kliniky I. LF UK (martin.magner@ftn.cz) a vedení Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost (hulleova.ilona@gmail.com) najevo, že porušování Kodexu není v pořádku.

Edit 5. 7. 2020: Opravili jsme kontakt na vedení Pediatrické kliniky I. LF UK. Ačkoliv webové stránky t. č. uvádějí jako přednostku Kliniky doc. MUDr. Hanu Houšťkovou, CSc (https://pediatrie.lf1.cuni.cz/), byli jsme upozorněni, že přednostou Pediatrické kliniky je v současné době doc. MUDr. Martin Magner, Ph.D. – martin.magner@ftn.cz.

Česká republika propadá v implementaci Kodexu a není sama

28. května 2020 byla zveřejněna nová zpráva Světové zdravotnické organizace (WHO), UNICEF a IBFAN o implementaci Mezinárodního kodexu marketingu náhrad mateřského mléka a navazujících rezolucí Světového zdravotnického shromáždění (dále jen Kodex) ve vnitrostátních právních řádech.

Text a přehledné přílohy velmi přesně ukazují, jak jsou nastavena pravidla marketingu náhrad mateřského mléka, dudlíků a lahví ke krmení dětí v tom kterém státě. Zpráva je v původním anglickém znění k dispozici zde, stručnější shrnutí pak tady.

WHO, UNICEF a IBFAN analyzovaly právní řády celkem 194 zemí světa podle zakotvení jednotlivých ustanovení Kodexu. Každému ustanovení Kodexu byl přiřazen počet konkrétních bodů, maximální bodový zisk byl 100 bodů.

Hlavní závěry zprávy

Žádný stát doposud plně neimplementoval Kodex (tj. nedosáhl 100 bodů). Každá země má tedy co zlepšovat. 25 zemí v zásadě naplnilo ve svém právním řádu Kodex (dosáhlo více než 75 bodů).

Mapa světa dle zakotvení Kodexu v právních řádech
(Zdroj: WHO/UNICEF/IBFAN: Summary – Status Report 2020, s. 2)

Ve většině zemí chybí právní úprava týkající se zásadních ustanovení Kodexu, a to vč. monitorovacích a vynucovacích mechanismů, kterými má být zajištěno dodržování pravidel zakotvených v Kodexu.

Počet zemí, jež zakotvily zásadní ustanovení Kodexu – dle konkrétních ustanovení
(Zdroj: WHO/UNICEF/IBFAN: Summary – Status Report 2020, s. 3)

Nedostatečná je zejména úprava propagace náhrad mateřského mléka, dudlíků a lahví ve zdravotnických zařízeních a skrze zdravotníky (v mnoha zemích chybí mj. zakotvení zákazu poskytování darů či sponzoringu zdravotnických setkání ze strany výrobců, distributorů a prodejců náhrad mateřského mléka, dudlíků a lahví ke krmení dětí).

Počet zemí se zákazem interakce průmyslu náhrad mateřského mléka, dudlíků a lahví ke krmení dětí se zdravotníky a zdravotnickými systémy – dle typu zákazu
(Zdroj: WHO/UNICEF/IBFAN: Summary – Status Report 2020, s. 4)

Výsledek České republiky

Česká republika spolu s ostatními zeměmi EU posílila v posledních dvou letech svou legislativu související s Kodexem. Od 22. února 2020 totiž vstoupila konečně v účinnost nařízení Evropské komise 2016/127 (s výjimkou počáteční a pokračovací výživy vyrobené z hydrolyzovaných bílkovin, na kterou se použije až ode dne 22. února 2021) a nařízení Evropské komise 2016/128. Mj. tak dochází k zákazu výživových a zdravotních tvrzení u počáteční umělé výživy. Mnohem striktnější je také úprava týkající se propagace náhrad mateřského mléka určených pro zvláštní lékařské účely (např. v případě refluxu či alergie u dítěte).

I tak je ovšem celkové bodové ohodnocení, kterého jsme dostáhli, velmi tristní – 39 bodů. Kdybychom byli ve škole, odpovídal by takový výsledek stupni 5 čili nedostatečný.

Co vše v našem právním řádu chybí?

  • Evropská a česká právní úprava nikterak neomezuje marketing náhrad mateřského mléka nad 12 měsíců věku dítěte, dudlíků a lahví ke krmení dětí;
  • není jasné, kdo je zodpovědný za monitoring souladu s Kodexem;
  • nejsou definované sankce za porušení;
  • monitoring a vynucování nejsou nezávislé, transparentní a prosté komerčního vlivu;
  • nejsou zakázané informační/edukační materiály od výrobců, distributorů a prodejců náhrad mateřského mléka, dudlíků a lahví;
  • není zakázáno, aby takové materiály obsahovaly zmínky o souvisejících produktech ani obrázky či texty idealizující používání náhrad mateřského mléka;
  • v materiálech o umělé výživě není vyžadována informace o rizicích kontaminace sušené mléčné výživy;
  • není zakázán kontakt marketingového personálu s matkami;
  • není zakázáno použití zdrav. zařízení k propagačním účelům;
  • nejsou zakázány dary a pobídky zdravotníkům a zdravotnickým zařízením;
  • chybí některé základní prvky označování umělé výživy (mj. informace o tom, že sušená mléčná výživa může obsahovat patogeny či zákaz, aby profesní organizace podpořily konkrétní značku pokračující výživy atd.).

6 závěrečných doporučení

WHO, UNICEF a IBFAN s ohledem na výsledky zprávy vytvořily 6 důležitých doporučení ke zlešení současného stavu. Citujeme ze zprávy a nejdůležitější části zvýrazňujeme (str. 27):

1️⃣ Legislativci a tvůrci politik mají uznat svoje povinnosti podle mezinárodního práva lidských práv a mezinárodních úmluv k propagaci a ochraně kojení a ukončit nevhodné marketingové praktiky.
2️⃣ Státy mají analyzovat a čelit slabým místům nebo mezerám v existující právní úpravě a podle toho jednat. Zejména státy musí posílit svůj právní rámec, aby:
ukončily všechny formy propagace náhrad mateřského mléka, lahví ke krmení dětí a dudlíků směrem k veřejnosti a ve zdravotnických zařízeních,
zakázaly dary zdravotníkům a zakázaly další formy nevhodných interakcí mezi výrobci a distributory náhrad mateřského mléka a zdravotníky a zdravotnickými systémy,
zmocnily příslušné orgány k ukládání trestů v případech, kdy bylo zjištěno a potvrzeno porušení,
– výslovně zahrnuly mléčné produkty určené dětem alespoň do 36 měsíců věku a propagované jako vhodné pro tyto děti do věcného rozsahu národní legislativy,
vymáhaly zákaz propagace doplňkové stravy pro děti pod 6 měsíců věku.
3️⃣ Legislativa musí být podpořena alokací dostatečných prostředků a lidských zdrojů k umožnění plné implementace v relevantních sektorech.
4️⃣ Vlády by měly zajistit spolehlivé a udržitelné monitorovací a vynucovací mechanismy do vnitrostátního právního řádu. Takové mechnismy musí zahrnovat všechny relevantní vládní agentury, být dostatečně financované, umožňovat zapojení a kontrolu veřejnosti, vč. prostřednictvím pravidelného vydávání implementačních zpráv.
5️⃣ Vlády mají používat odstrašující sakce v případě porušení vnitostrostátních právních předpisů ke Kodexu.
6️⃣ Zdravotníci mají být vzděláváni o svých povinnostech podle Kodexu a vnitrostátních právních předpisů, aby se vyhnuli střetu zájmů a plně ochránili, propagovali a podpořili kojení.

Věříme, že naše vláda, Ministerstvo zdravotnictví, Ministerstvo průmyslu a obchodu, europoslanci, poslanci a senátoři nyní zvednou hozenou rukavici a příště se již Česká republika nebude muset za svůj výsledek stydět.

Státy nezvládají zastavit škodlivý marketing náhrad mateřského mléka, varuje WHO a UNICEF

Zdroj: UNICEF

Tisková zpráva UNICEF k nové zprávě WHO, UNICEF a IBFAN o implementaci Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka:

https://www.unicef.org/press-releases/countries-failing-stop-harmful-marketing-breast-milk-substitutes-warn-who-and-unicef

Nenechte si ujít zítřejší online akci, která vydání zprávy provází. Je potřeba se předem registrovat zde.

Akce bude dostupná ve čtyřech jazycích – angličtině, španělštině, francouzštině a portugalštině. Vystoupí:

  1. Zsuzsana Jakab, zástupkyně generálního ředitele WHO,
  2. Sanjay Wijesekera, programový ředitel UNICEF,
  3. Xaviera Cabada z IBFAN Mexico,
  4. Laurence Grummer-Strawn, Odbor výživy a bezpečnosti potravin WHO,
  5. Nia Umar z Indonéské asociace kojících matek,
  6. Eva Edwards, Národní agentura pro kontrolu potravin a léků v Nigérii, a
  7. Charlotte Wright, University of Glasgow.