Rok od doporučení senátního výboru

Dnes je to přesně rok, co senátní Výbor pro zdravotnictví a sociální politiku přijal usnesení v návaznosti na námi vyvolané a spoluorganizované veřejné slyšení.

Dokument byl tehdy zcela přelomovým v tom, že otevřeně pojmenoval některé dlouhodobě problematické body v české politice výživy kojenců a malých dětí a také obsahoval sadu doporučení pro Ministerstvo zdravotnictví České republiky a další subjekty.

Výbor mimo jiné doporučil, aby:
👉 Ministerstvo zdravotnictví vedlo aktivní a ucelenou politiku výživy kojenců a malých dětí;
👉 Ministerstvo zdravotnictví zavedlo systematický monitoring a posílilo dosavadní externí hodnocení (Národní laktační centrum) dodržování „Deseti kroků k úspěšnému kojení“ dle celosvětově uznaných hodnoticích kritérií tak, aby každá porodnice prošla certifikací dle BFHI a každých 3–5 let procesem recertifikace;
👉 Ministerstvo zdravotnictví aktivně podniklo kroky k úplnému naplňování Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka.

Doporučení dle našeho názoru neztratila ani po roce ze své aktuálnosti.

Celý text usnesení najdete zde. Veřejné slyšení si můžete připomenout tu.

Dokument WHO Časté dotazy: COVID-19 a kojení

Dne 28. dubna 2020 vydalo WHO dokument pro zdravotníky odpovídající na časté dotazy ohledně kojení v souvislosti s COVID-19. Jeho součástí je i rozhodovací strom, který přehledně shrnuje doporučený postup v různých situacích, které mohou (nejen) v současné době vyvstat.

Text vám přinášíme v českém překladu ke stažení zde. Samostatně si můžete stáhnout také náš překlad rozhodovacího stromu.

Rozhodovací strom ke kojení v souvislosti s COVID-19

Dokument Časté dotazy navazuje prozatímní doporučení WHO s názvem Klinický management těžké akutní respirační infekce s podezřením na COVID-19 ze dne 13. března 2020 (část ke kojení v našem překladu naleznete zde).

ZMĚNA DOPORUČENÍ CDC!

Americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) změnilo 4. dubna své doporučení k péči o rodičky s podezřením na COVID nebo potvrzením onemocněním (odkaz). Předem upozorňujeme, že ani tato nejsou zcela v souladu s doporučeními WHO (jejich překlad najdete zde a také novými doporučeními UNICEF, jejichž překlad právě chystáme. Nicméně alespoň částečně se jejich vyznění zmírnilo.

Část textu, který byla interpretována jako doporučující separaci COVID suspektní nebo pozitivní matky od dítěte, nyní říká, že rozhodnutí o případném oddělení matky od dítěte by mělo probíhat případ od případu, na základě sdíleného rozhodování mezi matkou a klinickým týmem.

Text dále uvádí: „Je dobře známo mnoho benefitů kontaktu kůže na kůži matky a dítěte pro vytváření vztahu (bonding) mezi matkou a dítětem, zvýšenou pravděpodobnost kojení, stabilizaci hladin glukózy a udržení tělesné teploty dítěte. Přestože přenos viru SARS-CoV-2 po porodu prostřednictvím kontaktu s infekčními respiračními sekrecemi je problém, riziko přenosu a klinická závažnost infekce SARS-CoV-2 u kojenců nejsou jasné.“

Z doporučení CDC vychází i doporučení České neonatologické společnosti, byť jsou doporučení CDC určena pouze pro USA (pro celý svět jsou určena právě doporučení WHO). Nicméně vzhledem k tomu, že poslední aktualizace doporučení ČNS proběhla 2. dubna (viz http://www.neonatology.cz/coronavirus-informace-cneos), nová změna doporučení CDC v nich zatím nebyla reflektována. Stejně jako v případě překladu doporučení WHO a brzy i UNICEF tedy chceme a budeme na tento nesoulad upozorňovat na příslušných místech a doufáme, že brzy dojde ke zmírnění doporučení ČNS. Samozřejmě budeme rádi za pomoc a sdílení.

Doporučení WHO ke klinickému managementu těžké akutní respirační infekce s podezřením na COVID-19 ve vztahu ke kojení

Přinášíme vám překlad důležitých doporučení WHO platných ode dne 13. března 2020. Originální verzi v angličtině najdete zde (str. 13-14). Apelujeme tímto na všechny zdravotníky, aby se těmito doporučeními začali řídit, a na odborné společnosti, aby je zapracovaly do svých materiálů.

13. Péče o malé děti a matky pozitivní na COVID-19: prevence a kontrola infekce ve vztahu ke kojení

Zatím bylo zaznamenáno poměrně málo případů malých dětí pozitivních na COVID-19 a všechny měly jen lehký průběh nemoci. Nebyl zdokumentován žádný vertikální přenos nemoci. U šesti matek pozitivních na COVID-19 byla testována plodová voda, pupečníková krev a stěr z krku novorozenců, kteří se narodili císařským řezem, všechny testy RT-PCR byly na přítomnost viru SARS-CoV-2 negativní. Negativní na přítomnost viru SARS-CoV-2 byly i všechny vzorky mateřského mléka odebrané po prvním kojení (68,69).

Kojení chrání před smrtí a nemocností nejen novorozence, ale i kojence, batolata a starší děti. V případě infekčních onemocnění je jeho ochranný efekt obzvlášť silný, protože jim předchází jak přímým přenosem protilátek a dalších obranných faktorů, tak navozením dlouhodobé imunologické paměti. Viz WHO essential newborn care and breastfeeding (WHO Essential newborn care and breastfeeding (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/107481/e79227.pdf HYPERLINK „https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/107481/e79227.pdf). Proto by měly být dodržovány standardní pokyny pro výživu malých dětí současně s odpovídajícími opatřeními prevence a kontroly infekce.

•   Dítě narozené matce s podezřením nebo potvrzenou nákazou COVID-19 by mělo být kojeno dle standardních doporučení za současného použití nezbytných opatření pro prevenci a kontrolu infekce.

Poznámka: Kojení má být zahájeno do jedné hodiny od narození. Výlučné kojení má pokračovat do ukončeného 6. měsíce věku dítěte. Ve věku 6 měsíců se zavádí plnohodnotná, bezpečná a výživná doplňková strava a současně se pokračuje v kojení do 2 let věku dítěte nebo déle. Pokud matka nemůže začít kojit během první hodiny po porodu, je nutné ji podpořit v tom, aby tak učinila, jakmile to bude možné, protože při iniciaci kojení má význam každá dávka mateřského mléka, a to co nejdříve po porodu. To se může týkat především matek po císařském řezu, anestezii nebo těch, jejichž zdravotní stav neumožňuje zahájit kojení do jedné hodiny po porodu. Toto doporučení je v souladu s Global strategy for infant and young child feeding (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42590/9241562218.pdf) odsouhlasenou na 55. zasedání Světového zdravotnického shromáždění v rezoluci WHA 54.2 z roku 2002, k podpoře optimální výživy všech malých dětí.

•   Ve všech případech, kdy panuje podezření nebo se již potvrdila nákaza COVID-19 a objevují se příznaky onemocnění, by ženy měly při kojení, praktikování kontaktu kůže na kůži i klokánkování dodržovat zásady respirační hygieny (například nosit v blízkosti dítěte ústenku v případě respiračních příznaků), umýt si ruce před kontaktem s dítětem a po něm a často omývat a dezinfikovat povrchy, se kterými přijde matka do styku.

•   Poradenství v oblasti kojení, základní psychosociální podpora a praktická podpora kojení mají být dostupné všem těhotným ženám i matkám bez ohledu na to, zda ony nebo jejich děti mají podezření z nákazy COVID-19 nebo jim již byla nákaza diagnostikována.

Poznámka: Všechny matky mají mít přístup k praktické podpoře, která jim umožní úspěšně zahájit kojení a poradit si s běžnými potížemi, jež mohou při kojení nastat, stejně jako k opatřením prevence a kontroly infekce. Tato podpora má být poskytována proškoleným zdravotním personálem a komunitními laktačními poradkyněmi. Viz Guideline: counselling of women to improve breastfeeding practices (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/280133/9789241550468-eng.pdf) a WHO Guideline: protection, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259386/9789241550086-eng.pdf).

•   Je-li matka v důsledku onemocnění COVID-19 ve vážném stavu nebo má jiné komplikace, které jí znemožňují starat se o dítě nebo jej kojit, měla by být povzbuzována a podporována v odstříkávání mateřského mléka a krmení dítěte bezpečným způsobem za současného dodržování opatření prevence a kontroly infekce.

Poznámka: Je-li matka v natolik závažném stavu, že nemůže kojit ani odstříkávat své mléko, seznamte se s možnostmi relaktace, náhradního kojení jinou osobou, dárcovského mateřského mléka nebo vhodnou náhradou mateřského mléka dle kulturního kontextu, přijatelnosti pro matku a dostupnosti. V zařízeních poskytujících péči matce a dítěti nesmí být žádným způsobem propagovány náhrady mateřského mléka, lahve, šidítka, dudlíky a tyto věci nesmí propagovat ani personál v těchto zařízeních. Zdravotnická zařízení ani jejich personál nesmí používat ani doporučovat kojeným dětem lahve a dudlíky ani jiné produkty uvedené v Mezinárodním kodexu marketingu náhrad mateřského mléka a v navazujících rezolucích. Tato doporučení jsou v souladu s WHO Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/69938/WHO_FCH_CAH_09.01_eng.pdf;jsessionid=709AE28402D49263C8DF6D50048A0E58?sequence=1).

•   Bez ohledu na to, zda je u matky nebo dítěte podezření z nákazy COVID-19 nebo již toto onemocnění bylo potvrzeno, musí jim být umožněno zůstat spolu v kontaktu kůže na kůži, klokánkovat a praktikovat rooming-in 24 hodin denně, především v prvních chvílích po porodu v době iniciace kojení.

Poznámka: V zájmu minimalizace rizik ohrožujících úspěšné zahájení kojení je nutné během pobytu ve zdravotnickém zařízení zvolit takové zdravotnické postupy, které umožní matce kojit co nejčastěji a tak dlouho, jak si přeje. Viz WHO Guideline: protection, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10 HYPERLINK „https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259386/9789241550086-eng.pdf“665/259386/9789241550086-eng.pdf).

•   Rodičům a pečujícím osobám, kteří musí být z jakéhokoli důvodu odděleni od svých dětí, ale také dětem odděleným od svých rodičů nebo pečujících osob musí být k dispozici odpovídající psychologická a psychosociální péče speciálně proškolenou osobou.

Poznámka: Vzhledem k vysoké prevalenci běžných duševních poruch v předporodním a poporodním období a míře dostupnosti programů na ně zaměřených by tyto služby měly být implementovány v širším rozsahu. Preventivní služby musí být dostupné spolu se službami zabývajícími se léčbou psychických problémů. Toto doporučení je v souladu se závěry Pracovní skupiny IASC pro duševní zdraví a psychosociální podporu v krizi z roku 2020 (IASC Reference group for Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Setting), které byly formulovány v Briefing note on addressing mental health and psychosocial aspects of COVID-19 outbreak – version 1.1 (https://interagencystandingcommittee.org/system/files/2020-03/MHPSS%20COVID19%20Briefing%20Note%202%20March%202020-English.pdf) a také v Improving early childhood development: WHO guideline (https://www.who.int/publications-detail/improving-early-childhood-development-who-guideline).


68 Zhu H, Wang L, Fang C, Peng S, Zhang L, Chang G et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr. 2020;9(1):51-60. Epub 2020/03/11. doi: 10.21037/tp.2020.02.06. PubMed PMID: 32154135; PMCID: PMC7036645.

69 Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020;395(10226):809-15. Epub 2020/03/11. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30360-3. PubMed PMID: 32151335.

Editorial British Medical Journal: Calling time on formula milk adverts

Díky laskavému svolení British Medical Journal Vám přinášíme překlad přelomového editorialu, kterým tento renomovaný lékařský časopis v loňském roce oznámil ukončení přijímání reklamy na náhrady mateřského mléka:

Čas na ukončení reklamy na umělou kojeneckou výživu

British Medical Journal (BMJ) a naše partnerská periodika již nadále nebudou obsahovat reklamy na náhrady mateřského mléka.

Téměř po 40 letech od vzniku mezinárodního kodexu regulujícího reklamu na náhrady mateřského mléka se opět objevily obavy z agresivní reklamy na tyto produkty a z jejich škodlivého vlivu na kojení po celém světě. Několik desetiletí se i čtenáři BMJ setkávali s reklamou na náhrady mateřského mléka. Rozhodli jsme se, že je na čase s tím skončit.

Světová zdravotnická organizace (WHO) a Unicef v roce 1981 přijala Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka, který výslovně zakazuje reklamu a jiné formy propagace těchto produktů veřejnosti. Kodex měl za úkol regulovat neetické chování průmyslu, které se časově shodovalo s všeobecným poklesem kojení.[1] [2]

Podle Kodexu se za náhrady mateřského mléka považují všechna mléka, která mohou nahradit mateřské mléko během prvních 3 let věku života, včetně počátečního mléka, pokračovacího mléka, speciálních produktů i mlék pro batolata, stejně jako jakékoliv jídlo pro děti mladší 6 měsíců. Jako zkratku pro všechny tyto typy potravin a náhrad používáme v tomto textu termín „umělá kojenecká výživa“.

Předpokládalo se, že jednotlivé země zapracují Kodex do své legislativy, což se nikdy zcela nenaplnilo. Například ve Velké Británii je zakázaná reklama na počáteční mléko, ale reklama na pokračující mléko je již povolena. Všechny mléčné náhrady mohou být prezentovány zdravotnickému personálu, pokud jsou předávané informace dle názoru prodávajícího „vědecké a věcné“. 

Zvyšují se obavy, že průmysl náhrad mateřského mléka bude Kodex porušovat čím dál víc.[3] Kontrola dodržování legislativy je nedostačující a společnosti jsou málokdy za porušení Kodexu potrestány.[4] To dovoluje průmyslu s ročním obratem 50 miliard dolarů (44 miliard eur) získávat zákazníky bez obav ze sankcí.[5] Neexistuje žádný oficiální mechanismus, kterým se dá určit, zda jsou standardy Kodexu skutečně naplněny. Monitorování porušení Kodexu je prováděno jen organizací IBFAN, nezávisle financovanou mezinárodní skupinou téměř 300 občanských společností a spolků, které odmítají jakoukoliv komerční podporu [pozn. překl.: mezi tyto organizace patří i SpoKojení, z. s.].[6]

Praktiky průmyslu způsobily zmatek v tom, které části Kodexu společnosti dodržují a k jakému kodexu se vlastně hlásí. Například orgán reprezentující průmyslové odvětví náhrad mateřského mléka ve Velké Británii – British Specialist Nutrition Association – nedávno zveřejnil vlastní kodex chování, které údajně neporušuje legislativu, zavazuje se dodržovat mezinárodní Kodex a používá podobný modrý znak.[7] Unicef upozorňuje, že tento „vlastní kodex“ obsahuje mezery umožňující ještě více reklamy směrem k rodičům.[8]

I přesto, že byly prokázány četné přínosy kojení pro matku i dítě[9], jsou počty kojených dětí po celém světě nízké.[10] Důvodů je mnoho, především je to malá podpora kojení, nedostatečné proškolení personálu a nízká podpora pro kojící matky, které se vrací do práce, ale také neefektivní kontrola komerčního marketingu, jenž podkopává snahu o navýšení počtu kojených dětí.

Otupený nástroj

Kodex zakazuje, aby byly náhrady mateřského mléka propagovány rodičům nebo širší veřejnosti. To však dodržuje jen velmi málo výrobců, i když na svých webových stránkách tvrdí opak. Největší společnosti na trhu si dokonce Kodex vysvětlily tak, že se vztahuje pouze na počáteční mléko, produkt vhodný pro kojence během prvního roku života, ale těmito společnostmi obvykle popisovaný jako vhodný „pro prvních 6 měsíců života“, což jim umožňuje propagovat naprosto zbytečný alternativní produkt nazývaný „pokračující mléko“. Toto je přímá reklama umělé výživy směrem k zákazníkům jen pod jiným názvem, neboť tyto produkty jsou téměř totožné jak vzhledem, tak složením. Světová zdravotnická organizace doporučuje, aby dítě bylo výhradně kojeno po dobu prvních 6 měsíců života, aby kojení pokračovalo souběžně se zaváděním doplňkové stravy v prvním roce a následně do dvou let věku dítěte a déle.

Kodex umožňuje poskytovat „vědecké a věcné“ informace zdravotnickému personálu, ale je naprosto zřejmé, že tyto informace nesmí produkt propagovat. Reklamy jsou ze své podstaty propagační, s vysokým výskytem nepotvrzených informací o přínosu produktu a bez plného uvedení jeho rizik. Mnohá tvrzení výrobců nejsou akceptována vědeckými institucemi, důkazy pro ně jako sporné nebo neexistující, nebo se studie týkají jiného výrobku, než který je propagován.[11] IBFAN jednoznačně prohlašuje, že žádná reklama na umělou kojeneckou výživu nemůže být v souladu s Kodexem. To bylo po mnoho let obcházeno tím, že umělá kojenecká výživa byla zdravotníkům propagována v časopisech, v rámci konferencí a v odborných periodicích, jako je BMJ, a prostřednictvím odborných společností, jako je pediatrická společnost Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH).

BMJ bylo nedávno upozorněno na závažný negativní vliv reklamy na umělou kojeneckou výživu i způsob, kterým průmysl ovlivňuje výzkum a vědeckou praxi v této oblasti.[12] Po hlubším prostudování Kodexu, který se snaží škodlivé následky reklamy minimalizovat, jsme proto upravili naše pravidla pro reklamu a redakční články.

Rozhodli jsme se přestat co nejdříve inzerovat tyto reklamy v BMJ a ostatních periodikách BMJ, včetně GutFrontline GastroenterologyArchives of Diseases in Childhood. Zvolili jsme úplný zákaz těchto reklam, když se předchozí pokusy o volnější přístup s náležitou péčí minul účinkem. Toto rozhodnutí bude mít velký dopad na naše příjmy z reklamy – předpokládáme ztrátu 300  000 britských liber (350  000 eur; 400  000 dolarů) v roce 2020. Zákaz těchto reklam není bojkotem společností jako takových. Budeme ctít naše závazky vůči těmto společnostem a nasmlouvané reklamy budeme publikovat do konce tohoto roku. V tomto rozhodnutí nejsme sami, pediatrická společnost RCPCH v únoru oznámila, že již nebude přijímat příspěvky od společností vyrábějících náhrady mateřského mléka, což povede ke ztrátě 40  000 liber za rok plynoucích ze sponzorství a reklamy.

Našim cílem není vést kampaň proti náhradám mateřského mléka, jelikož považujeme umělou kojeneckou výživu za nezbytnou pro děti, které mají složité zdravotní nebo výživové problémy, a pro děti matek, jež nemohou kojit. Ale rozhodnutí, kdy a zda vůbec podat dítěti náhradu mateřského mléka, by mělo být založeno na informacích nestranných subjektů, nikoliv na komerčních reklamách.[13]

Věříme, že děláme správnou věc. Chceme podpořit Kodex, aktivně podporovat kojení a vést kampaň proti vlivu průmyslu v této oblasti. Místo toho, abychom byli součástí problému, chceme být součástí řešení.


[1] WHO, Unicef. International code of marketing of breast-milk substitutes. 1981. https://www.who.int/nutrition/publications/code_english.pdf

[2]  Willumsen J.  Regulation of marketing breastmilk substitutes. WHO, 2013. https://www.who.int/elena/bbc/regulation_breast-milk_substitutes/en/

[3]  Shenker NS. The resurgent influence of big formula. BMJ2018;362:k3577. doi:10.1136/bmj.k3577 pmid:30139927

[4]  Unicef. What is the code? https://www.unicef.org.uk/babyfriendly/baby-friendly-resources/international-code-marketing-breastmilk-substitutes-resources/the-code/

[5]  PR Newswire. Global baby food and infant formula market 2018-2023: market forecast to grow from $50bn in 2017, to $69bn during 2018-2023. Press release, 16 Apr 2018. https://www.prnewswire.com/news-releases/global-baby-food-and-infant-formula-market-2018-2023-market-forecast-to-grow-from-50bn-in-2017-to-69bn-during-2018-2023-300630204.html

[6] IBFAN. Funding policy. http://ibfan.org/ibfan-funding-policy

[7]  British Specialist Nutrition Agency. Infant nutrition industry code of practice. https://bsna.co.uk/uploads/banners/INI-Code-of-Practice-Brochure-Master-20181108.pdf

[8]  Unicef UK Baby Friendly Initiative. Statement on the infant nutrition industry (INI) code of practice. 2018. https://www.unicef.org.uk/babyfriendly/wp-content/uploads/sites/2/2018/11/Statement-on-Infant-Nutrition-Industry-INI-Code-of-Practice-Unicef-UK-Baby-Friendly-Initiative.pdf

[9]  Victora CG, Bahl R, Barros AJ, et al., Lancet Breastfeeding Series Group. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet2016;387:475-90. doi:10.1016/S0140-6736(15)01024-7 pmid:26869575

[10]  Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, et al., Lancet Breastfeeding Series Group. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices?Lancet2016;387:491-504. doi:10.1016/S0140-6736(15)01044-2 pmid:26869576

[11]  First Steps Nutrition Trust. “Scientific and factual”? A review of breastmilk substitute advertising to healthcare professionals. 2016. https://www.firststepsnutrition.org/working-within-the-who-code/

[12]  van Tulleken C. Overdiagnosis and industry influence: how cow’s milk protein allergy is extending the reach of infant formula manufacturers. BMJ2018;363:k5056. doi:10.1136/bmj.k5056 pmid:30518598

[13] Mayor S. Royal college stops taking funding from formula milk firms. BMJ2019;364:l743. doi:10.1136/bmj.l743 pmid:30765375

BMJ 2019; 364 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l1200 (Published 18 March 2019)
Cite this as: BMJ 2019;364:l1200
© BMJ Publishing Group Ltd.